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“騙保”套路百出 醫(yī)保異地報(bào)銷如何邊推邊防

2021-10-11 13:20:27來(lái)源:北京商報(bào)  

將15263元的住院費(fèi)用偽造為105263元,2019年,某單位經(jīng)辦人趙某伙同參保人付某,向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交了1份在北京的住院費(fèi)用進(jìn)行手工報(bào)銷。但由于手術(shù)費(fèi)用明顯高于正常數(shù)額,審核人員在確認(rèn)后將線索移交至當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。趙某及付某最終以詐騙罪被當(dāng)?shù)鼐叫叹小?/p>

在異地報(bào)銷快速推進(jìn)的同時(shí),類似的騙保案例也屢屢發(fā)生。10月8日,公安部召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)介紹,今年4月,公安部會(huì)同國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委等部門(mén)聯(lián)合部署開(kāi)展依法打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。截至9月底,共打掉犯罪團(tuán)伙251個(gè),抓獲犯罪嫌疑人3819名,破獲詐騙醫(yī)?;鸢讣?246起,追繳醫(yī)?;?.3億元,聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。

異地騙保風(fēng)險(xiǎn)明顯

近年來(lái),隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的健全完善,醫(yī)保的覆蓋面已達(dá)95%,覆蓋13.61億人,基金規(guī)模達(dá)3.1萬(wàn)億元,風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也隨之增加,詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。

其中,由于不同地區(qū)間醫(yī)療保障基金尚未完全打通,異地騙保問(wèn)題頻頻發(fā)生。除了個(gè)別參保人通過(guò)購(gòu)買(mǎi)假發(fā)票“無(wú)中生有”,或篡改異地就診明細(xì)“以少報(bào)多”,以地方衛(wèi)生院為單位的騙保案例也曾浮出水面。

如江蘇一家衛(wèi)生院院長(zhǎng)李某授意該院幾名醫(yī)生和財(cái)務(wù)工作人員,在幾年內(nèi)為42名上海市醫(yī)保參保人員開(kāi)具虛假住院?jiǎn)螕?jù),參保人員則利用這些票據(jù),向上海多家醫(yī)保機(jī)構(gòu)騙取報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)100多萬(wàn)元。

在這家衛(wèi)生院里,騙保成為一套流水線:參保人到財(cái)務(wù)室繳納2000元的開(kāi)票費(fèi),憑借開(kāi)票單據(jù)讓醫(yī)生開(kāi)具假病歷給參保人,再以假病歷到異地騙取高額保費(fèi)。

不難發(fā)現(xiàn),異地騙保大多來(lái)源于手工報(bào)銷。在異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算出現(xiàn)之前,異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算流程較為繁瑣,需要憑借收費(fèi)單據(jù)等回醫(yī)保參保地報(bào)銷,報(bào)銷時(shí)間較長(zhǎng),也給了犯罪分子可乘之機(jī)。

值得一提的是,為便利群眾就近就醫(yī),2016年的《政府工作報(bào)告》中明確提出,加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地結(jié)算。隨著該項(xiàng)工作的不斷推進(jìn),截至2020年12月底,全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為44413家,國(guó)家平臺(tái)備案771萬(wàn)人,累計(jì)結(jié)算724.83萬(wàn)人次,2020年當(dāng)年結(jié)算300.23萬(wàn)人次,基金支付438.73億元。

在醫(yī)保異地結(jié)算的背景下,異地騙保的情況有明顯下降,但目前,醫(yī)保異地結(jié)算尚未完全覆蓋,如普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算尚在京津冀、長(zhǎng)三角和西南五省(區(qū)、市)等12個(gè)省份進(jìn)行試點(diǎn)。

“跨省騙保本身和詐騙沒(méi)有什么本質(zhì)的區(qū)別,就是通過(guò)保險(xiǎn)和異地的形式進(jìn)行詐騙。如果是情節(jié)輕微的保險(xiǎn)詐騙,情節(jié)不是很惡劣,那涉及的主要法律問(wèn)題就是退還詐騙費(fèi)用和罰款。按照社會(huì)保險(xiǎn)法,在退費(fèi)之后,有可能會(huì)被列入相關(guān)的黑名單,進(jìn)行相應(yīng)的信用懲處。”浙江曉德律師事務(wù)所主任陳文明告訴北京商報(bào)記者。

記者了解到,《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定,“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行為,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。根據(jù)全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第266條的解釋,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

“騙保”套路百出

除了異地騙保,騙保還有多樣套路。記者注意到,今年以來(lái),國(guó)家醫(yī)保局先后曝光五期共計(jì)49件醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案,主要包括捆綁收費(fèi)、掛床住院、過(guò)度檢查、超范圍治療、偽造醫(yī)療文書(shū)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?;?。

“診斷是假的、病人是演的、病房是空的”,2020年底,安徽省太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌騙保問(wèn)題被曝光。中介包車(chē)招徠老人送往醫(yī)院“免費(fèi)住院”,醫(yī)院則通過(guò)替換藥品、虛開(kāi)理療項(xiàng)目和次數(shù)以及掛床住院、虛假手術(shù)等多種方式獲取非法利益。

據(jù)徹查,太和縣50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)?;饐?wèn)題,涉及醫(yī)?;?795.1萬(wàn)元。其中,太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴(yán)重欺詐騙保問(wèn)題,涉及醫(yī)?;?387.3萬(wàn)元,相關(guān)人員被嚴(yán)肅處理。

此外,由于醫(yī)?;厥账幤返氖召?gòu)價(jià)格和轉(zhuǎn)賣(mài)價(jià)格之間存在較大獲利空間,一些不法分子在利益驅(qū)使下,采取多種手法,從事非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保回收藥品犯罪活動(dòng)。

如江蘇鎮(zhèn)江日前破獲的“12·01”跨省詐騙醫(yī)?;鸢福橇硪黄疳t(yī)保詐騙大案。有關(guān)部門(mén)在常態(tài)巡查中發(fā)現(xiàn),上家通過(guò)微信群告知中介需要何種藥品,再由下線的數(shù)十個(gè)開(kāi)藥人持醫(yī)??ㄇ巴煌t(yī)院掛號(hào)開(kāi)藥的情況較為普遍。由此展開(kāi)偵查,一個(gè)涉及蘇、皖、魯、豫等11省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈浮出水面。

在這個(gè)鏈條中,中間商將收到的藥品重新打包,發(fā)往全國(guó)各地的149家藥店,結(jié)算則選用無(wú)卡存款的方式,有時(shí)候一天就有逾萬(wàn)元的利潤(rùn)。

騙保犯罪頻發(fā),醫(yī)?;鸢踩绾伪U?更多利用信息手段快速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或許是破局之道。

公安部在發(fā)布會(huì)上表示,公安機(jī)關(guān)與醫(yī)保部門(mén)正研究推進(jìn)信息系統(tǒng)對(duì)接,規(guī)范數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用,構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)模型,及時(shí)發(fā)現(xiàn)詐騙醫(yī)?;疬`法犯罪線索,及時(shí)組織核查打擊,努力實(shí)現(xiàn)“打早打小、露頭就打”,最大限度減少醫(yī)?;饟p失。同時(shí),梳理案件偵辦過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管漏洞,推動(dòng)相關(guān)部門(mén)落實(shí)整改措施、完善規(guī)章制度,從源頭上減少犯罪的發(fā)生。

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