近日
大理州政府印發(fā)
《大理州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
(資料圖片僅供參考)
門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》
“門(mén)診共濟(jì)”保障機(jī)制落地大理
哪些人受益?
有哪些惠民政策?
一起來(lái)看
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什么是“門(mén)診共濟(jì)”？
一是統(tǒng)籌共濟(jì)，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，使門(mén)診就醫(yī)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。
二是賬戶(hù)共濟(jì)，實(shí)施“門(mén)診共濟(jì)”后，參保職工個(gè)人賬戶(hù)可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個(gè)人賬戶(hù)使用效率。
何時(shí)何人適用？
大理州職工門(mén)診共濟(jì)保障政策自2022年12月31日起實(shí)施。在大理州參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員均在保障范圍內(nèi)。
保障范圍是什么？
大理州職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用），包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用，納入普通門(mén)診保障。
具體規(guī)定有哪些？
一是起付標(biāo)準(zhǔn)（即門(mén)檻費(fèi)）。在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門(mén)診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
二是報(bào)銷(xiāo)比例。在職職工普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。
三是支付限額（即封頂線(xiàn)）。普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò)普通門(mén)診年度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
“門(mén)診共濟(jì)”如何報(bào)銷(xiāo)？
依托全省統(tǒng)一建設(shè)的“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”，即參保職工就醫(yī)購(gòu)藥后，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，只需要按照系統(tǒng)提示支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可完成“門(mén)診共濟(jì)”的即時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。
個(gè)人賬戶(hù)有什么變化？
一是在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人賬戶(hù)，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳費(fèi)部分不再按照年齡分段比例計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到大理州實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
二是將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，納入個(gè)人賬戶(hù)支付范圍，提高了個(gè)人賬戶(hù)使用效益。
怎樣實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)家庭成員共用？
（一）線(xiàn)上辦理：
第一步：
參保職工可以通過(guò)手機(jī)微信客戶(hù)端
打開(kāi)“云南醫(yī)?！毙〕绦?/p>
點(diǎn)擊首頁(yè)“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定”申請(qǐng)
填寫(xiě)使用人信息并簽署承諾書(shū)
第二步：
依次點(diǎn)擊“服務(wù)”“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)授權(quán)記錄查詢(xún)”
可以查看授權(quán)記錄和被授權(quán)記錄
按照步驟完成綁定
（二）線(xiàn)下辦理：
參保職工也可以在線(xiàn)下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)綁定，參保職工（授權(quán)人）到所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理（帶身份證、醫(yī)保憑證），并簽署承諾書(shū)，按照步驟完成綁定。
為什么要實(shí)施“門(mén)診共濟(jì)”？
一是有利于提升群眾獲得感。隨著《實(shí)施細(xì)則》的啟動(dòng)實(shí)施，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛普通門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)了，減輕了參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高老年人及體弱多病患者門(mén)診保障水平，增強(qiáng)了參保職工的醫(yī)保獲得感。
二是有利于規(guī)范管理和共濟(jì)保障。《實(shí)施細(xì)則》對(duì)普通門(mén)診共濟(jì)和個(gè)人賬戶(hù)管理進(jìn)行了規(guī)范。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的費(fèi)用。同時(shí)體現(xiàn)了以人為本的理念，參保人員本人可通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等線(xiàn)上線(xiàn)下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)支付人員名單，共濟(jì)使用家庭成員個(gè)人賬戶(hù)余額。
三是有利于醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。《實(shí)施細(xì)則》將減少的個(gè)人賬戶(hù)資金以共濟(jì)保障的方式用于提升參保人門(mén)診待遇，一方面進(jìn)一步提升了參保人的門(mén)診待遇，并與住院保障有效銜接，把多數(shù)病人留在門(mén)診，減輕住院負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)保基金不合理支出。另一方面在確保職工醫(yī)?；鹂傮w安全穩(wěn)定的前提下，盤(pán)活了個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金，進(jìn)一步提升職工醫(yī)?；鹗褂眯б?。
四是有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布。支持分級(jí)診療制度，實(shí)行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見(jiàn)病多發(fā)病在縣市就診、頭疼腦熱等小病在社區(qū)就診，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力。
責(zé)編：張銀珍
