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天天新資訊：專訪丨仝小林：立足“寒濕”，知常達(dá)變治新冠

2022-12-29 21:31:38來源：中國中醫(yī)藥報官方號  

作為曾先后奔赴全國四省十二地及香港特區(qū)等疫情一線指導(dǎo)救治工作，率先提出從“寒濕疫”角度辨治新冠病毒感染的中醫(yī)專家，面對本輪全國疫情，中國科學(xué)院院士仝小林提出眾多針對性建議——

感染新冠病毒后為何很多人退熱后依然有低熱反復(fù)、嗅覺失靈等癥狀，高熱期間能否捂著被子發(fā)汗“一汗解之”，如何緩解周身酸痛、咳嗽、乏力等常見癥狀，老年人如何應(yīng)對新冠？本報記者采訪中國科學(xué)院院士仝小林，請他就當(dāng)前中醫(yī)治療中的幾個關(guān)鍵問題進(jìn)行了回應(yīng)。


【資料圖】

怎么看新冠——緊扣新冠核心病機(jī)，根本在于開達(dá)膜原

“在本輪疫情中，患者起病多見惡寒、發(fā)熱、頭疼、身痛等癥，舌體普遍淡胖、暗淡、胖大，舌苔多白厚膩。此外，很多患者在高燒退后依然有低熱纏綿、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等癥，普遍存在乏力、氣短，還有相當(dāng)一部分病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。”仝小林指出，基于多維參數(shù)綜合判斷，這些現(xiàn)象切實(shí)表明新冠病毒感染不屬于溫病、濕瘟，也不屬于傷寒，而屬于寒濕疫。

為何“寒濕”反而會引起高熱，“并非只有熱邪才能引起高熱，寒邪郁表也可以導(dǎo)致高熱的發(fā)生?！辟谛×种赋?，因此，結(jié)合當(dāng)前國家推薦方劑，以及臨床醫(yī)生普遍使用麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等傷寒經(jīng)方來治療新冠高熱，從方藥反推，也能發(fā)現(xiàn)其不符合“溫病初治，忌用麻桂”的原則，更進(jìn)一步證明新冠病性屬寒。

針對本輪疫情中新冠患者常常見到的“刀片喉”，仝小林指出，“這也并非熱毒直接侵襲咽喉所致，而是寒濕郁熱的結(jié)果，究其原因，一是素體郁熱較重者感受寒濕戾氣所致的‘寒包火’，二是過度發(fā)汗導(dǎo)致的津虧熱結(jié)，三是過用苦寒導(dǎo)致的疫毒深伏、郁而化熱?！?/p>

于是在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)，很多人出現(xiàn)咽痛后，因?yàn)椴恢盁帷睆暮蝸恚媒疸y花、連翹等寒涼藥品來清熱解毒，卻往往造成病情的加重，“這都是因?yàn)椴幻鲿孕鹿凇疂褚摺陌l(fā)病特征?！辟谛×种赋?。

“因此，只有緊扣‘寒濕疫’核心病機(jī)，才能掌握治療的主動權(quán)；只有認(rèn)識到‘寒濕傷陽’為主線，才不會被疾病表象所迷惑，做到知常而達(dá)變，治療上也就更加得心應(yīng)手。”對此，仝小林提醒大家，在新冠初期，盡量避免使用寒涼屬性的藥品或食品；對于臨床醫(yī)生來說，更要一改過去在發(fā)病初期即使用溫病辛涼解表或者清熱解毒的治法，而是要首先散寒化濕。

這很容易對應(yīng)到大家日常經(jīng)歷，風(fēng)寒感冒發(fā)燒后，常常捂著被子發(fā)點(diǎn)汗就會好，而對于新冠病毒引起的發(fā)熱癥狀，這樣“一汗解之”的方法能否奏效？

仝小林指出，可以有幫助，但并非完全有效，新冠病毒屬于寒濕戾氣，通過口鼻入侵機(jī)體，伏于膜原，膜原不屬于表，也不屬于里，居于表里之間。

邪由膜原出表，或發(fā)于皮膚黏膜之表（類似于風(fēng)寒感冒），或發(fā)于呼吸道黏膜之表（類似于風(fēng)熱感冒），或發(fā)于胃腸黏膜之表（類似于胃腸型感冒），發(fā)于某經(jīng)，便為某經(jīng)之證，可見惡寒、發(fā)熱、體痛、咽痛等表證。

“但表證都是邪氣外傳的表現(xiàn)，而非邪氣侵襲肌表的表現(xiàn)，這也是新冠與普通感冒的不同之處。”仝小林指出，因此，對于新冠病毒感染后的治療，若僅用辛溫解表法來解表發(fā)汗，則表證雖解，但膜原之邪并未祛除，可能會低熱纏綿或間斷發(fā)熱或核酸轉(zhuǎn)陰后復(fù)熱等復(fù)雜情況；若僅用清熱解毒法來解毒利咽，則咽痛等“熱”癥雖可以暫時緩解，但膜原之邪氣會因寒涼藥物而“冰伏”，進(jìn)而有引邪深入的風(fēng)險。

因此，仝小林指出，看起來捂被子發(fā)汗能起一時之效，臨床有的用辛溫解表也皆可取效，但寒去濕仍存，邪仍停留在膜原，所以，最根本的治療應(yīng)該是“開達(dá)膜原”。

怎么治新冠——掌握邪氣表里分傳路線，“分消走泄”治之

那么如何開達(dá)膜原？仝小林指出，需要全面把握疾病態(tài)勢(郁、閉、脫、虛)，熟悉掌握戾氣表里分傳的路線和治法，通過“分消走泄”而治之。

仝小林推薦小達(dá)原飲（厚樸、檳榔、草果、生姜），具有散寒化濕、辟穢化濁、開達(dá)膜原的功效，是治療“寒濕疫”的基礎(chǔ)方。初病之時，邪氣尚微，外無癥狀，可直接用小達(dá)原飲治之。隨著邪氣漸盛，正邪相激，邪氣會表里分傳。

仝小林指出，對于體質(zhì)強(qiáng)健者，邪氣多外出走表，或走太陽經(jīng)表，發(fā)為寒濕束表證，見惡寒、發(fā)熱、體痛等癥，小達(dá)原飲配合麻桂類方、荊防敗毒散等主之；或走肺衛(wèi)之分，發(fā)為寒濕郁熱證，見咽干、咽痛等癥，小達(dá)原飲配合防風(fēng)通圣散、升降散等主之；或走少陽之分，發(fā)為邪郁少陽證，見口苦、咽干、目眩等癥，小達(dá)原飲配合柴胡類方主之。

對于體質(zhì)怯弱者，仝小林指出，邪多表里分傳或深傳入里，易趨轉(zhuǎn)重。故體弱者之治，即使有表證亦需益氣解表，可用小達(dá)原飲配合人參敗毒散、麻黃附子細(xì)辛湯、附子理中丸等治之。邪氣入里，多傳入太陰，若郁手太陰肺，則發(fā)為寒濕郁肺證，而見咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘等癥，散寒化濕方主之（見附方1）；若郁足太陰脾，則發(fā)為寒濕礙脾證，而見納呆、腹瀉、嘔惡等癥，小達(dá)原飲配合藿香正氣散、藿樸夏苓湯等主之。

寒濕疫，發(fā)展到疫毒閉肺（重癥）階段，戾邪深入太陰，繼生痰濕瘀熱，終至疫毒閉肺，見發(fā)熱咳嗽、喘憋氣促、黃痰血痰、乏力倦怠等癥。肺氣閉阻，胃腸亦多不通，見惡心不食，大便不暢等癥。子龍宣白承氣湯主之（見附方2）。

寒濕疫，發(fā)展到喘脫（危癥）階段，咳痰喘促，呼吸窘迫，脈疾多汗，甚者二便失禁、厥脫、昏迷。破格子龍宣白承氣湯主之（見附方3）。

為何腰痛、咽喉痛——多為寒濕作祟，對癥下藥最關(guān)鍵

本輪疫情，很多人出現(xiàn)了包括高熱、咽痛、咳嗽等常見癥狀，針對這些癥狀，面對不同的人群，仝小林均給出了中醫(yī)防治應(yīng)對的關(guān)鍵。

一是起病忌用苦寒藥物。仝小林指出，新冠病毒感染后多以惡寒、發(fā)熱起病，此時切勿過早且單獨(dú)應(yīng)用清熱解毒類中成藥，當(dāng)首選風(fēng)寒感冒類中成藥，如散寒化濕顆粒、九味羌活顆粒等。同時搭配其它助汗方法，如蔥姜水、溫粥頻服、高位泡腳、熱水澡、電熱毯等。如高熱不退，可以合用物理降溫和解熱鎮(zhèn)痛西藥，有條件人群還可采用耳尖或大椎放血、刮痧等退熱方式。

二是腰痛多為寒濕作祟。不少患者伴有后背、腰部等周身部位酸痛，仝小林指出，這屬濕邪太重，麻黃加術(shù)湯有效；對于腰痛如折，則辨為寒濕腰痛，仝小林基于羌活勝濕湯和腎著湯，擬定了一小方，名為折腰散（見附方4）。

三是“刀片喉”多為寒濕郁火。仝小林指出，咽痛患者也多為寒濕郁火所致，對此，六神丸、龍角散、防風(fēng)通圣丸等中成藥確有療效，嚴(yán)重者如“刀片喉”者亦可選用刀片散（見附方5）煎汁代茶飲。此外，咽痛患者也可以配合穴位貼敷療法，將溫通類膏藥剪成2*2cm左右大小，貼敷于天突、膻中、大椎、肺俞，6-7小時后摘掉。若有條件，同時配合少商穴位放血，天突穴按摩，收效更快。

四是緩解咳嗽重在溫肺散寒。癥見刺激性干咳或嗆咳或陣咳，可用前百蘇藶湯（見附方6），或合用射干麻黃湯加減而成癢咳散（見附方7）。配合如鹽蒸橙子或橘子、冰糖川貝雪梨湯等藥食同源之品更佳。

五是感官失靈重在通竅活血。針對不少患者合并味覺、嗅覺、聽覺減退或喪失情況，仝小林推薦可用蒼耳通竅活血湯（見附方8）。單純嗅覺減退，可用撳針按印堂、雙鼻通、雙迎香，或從印堂到迎香直接按摩。

六是體弱人群要因人制宜。體虛者在解表退熱時需增補(bǔ)逆流挽舟之品，如人參敗毒散、參蘇丸之類；陽虛者，寒邪直中陰分，可予附子理中丸、麻黃附子細(xì)辛之輩托里解表；自汗、盜汗者，可以選用收汗散（見附方9）；婦女正值經(jīng)期發(fā)病，也可選用小柴胡劑，借以扶助正氣，祛邪外出。

如何應(yīng)對新冠——老年人活血化瘀保護(hù)心脈，年輕人清理余毒復(fù)元?dú)?/strong>

此輪疫情中，老年患者首當(dāng)其沖受到影響最大，根據(jù)臨床觀察，本輪疫情不僅侵犯上呼吸道，在老年人群中也有較高的病毒性肺炎風(fēng)險，嚴(yán)重者伴發(fā)呼衰，乃至多臟器功能衰竭。

因此，對于老年患者如何防治新冠，仝小林指出，一是要預(yù)防病毒性肺炎的發(fā)生。老人體弱，在惡寒、發(fā)熱、體痛的表證階段，也要在益氣的基礎(chǔ)上辛溫解表，截斷病情走勢，預(yù)防肺炎發(fā)生。二是要注重保護(hù)心脈。針對合并有多重慢性疾病，尤其是由心肺基礎(chǔ)疾病的中老年人，對于舌質(zhì)、口唇和舌下絡(luò)脈紫暗，脈澀等瘀象明顯者，可選用活血化瘀藥物，如復(fù)方丹參滴丸、丹參片等以保護(hù)心脈，改善心肌供血供氧，改善缺氧狀況。三是注重觀察及時就醫(yī)。應(yīng)以5、7天為觀察節(jié)點(diǎn)，若老年人發(fā)熱超過5天，咳嗽不止，咳痰明顯，建議及時就醫(yī)，同時應(yīng)居家監(jiān)測血氧飽和度、心率等，若在家自測當(dāng)血氧飽和度明顯下降時（未吸氧時低于93%），當(dāng)及時前往醫(yī)院進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。

如今，不少人陸續(xù)“陽康”，開始回歸正常生活，打羽毛球，爬山、跑步，卻有部分人出現(xiàn)“心肌炎”的問題，對此，仝小林提醒大家，感染新冠病毒后，邪氣入里，亦可傳入心系，應(yīng)當(dāng)在一到兩周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，同時對于有氣喘、胸悶、心悸等不適等瘀象明顯患者可選用活血化瘀藥物疏通心脈，更嚴(yán)重者需及時就醫(yī)。對于病毒性心肌炎遷延期，中藥可選用生脈飲、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、炙甘草湯等。

而對于有些人，感染新冠后仍有乏力、困倦、氣短、輕咳等癥狀，仝小林表示，這是濕濁余毒未清的表現(xiàn)。因此，他建議恢復(fù)期患者要堅(jiān)持健康生活原則，清淡飲食，注意保暖，保證睡眠。還可通過艾灸神闕、關(guān)元、氣海、足三里等穴位，溫陽散寒除濕、調(diào)理脾胃、提高機(jī)體免疫機(jī)能，盡早促進(jìn)人體正氣、元?dú)饣謴?fù)。

附方：仝小林新冠系列方劑

1.散寒化濕方：生麻黃 6～12g，生石膏15～30g，杏仁 9g（后下），蘆根30～60g，羌活 9～15g，柴胡15～30g，黃芩9～15g，牛蒡子9～15g，生甘草9～15g，葶藶子 15～30g，地龍 15～30g，藿香 9～15g，佩 蘭 9g，蒼術(shù)15～ 30g，云苓 15～45g，生白術(shù) 15～30g，焦三仙各 9g,厚樸 9g,焦檳榔 9g,煨草果 9g,生姜 15～30g。

2.子龍宣白承氣湯：生石膏15～30g，杏仁9g（后下），全瓜蔞15～30g，生大黃3～9g，葶藶子15～30g，地龍15～30g。

3.破格子龍宣白承氣湯：炮附子9～30g（先煎兩小時），人參9～30g（單燉兌入），干姜15～30g，山萸肉15～30g，生石膏15～30g，杏仁9g（后下），全瓜蔞15～30g，生大黃3～9g，葶藶子15～30g，地龍15～30g，陳皮12g，桃仁12g。

4.折腰散：羌活30g，獨(dú)活30g,蔓荊子15g，藁本15g，防風(fēng)9g，炒杜仲30g，川芎15g，生芪24g，炙甘草9g，干姜15g，云苓30g，生白術(shù)30g。

5.刀片散：蟬蛻6g，僵蠶6g，姜黃15g，生大黃3g，芒硝3g，金銀花15g，冬凌草15g，生甘草15g，牛蒡子15g，五味子15g，薄荷3g，冰片3g。除芒硝外，共打粗粉，加水1000毫升，泡半個小時。煎湯取汁300毫升，納芒硝，代茶飲。

6.前百蘇藶湯：前胡15g，百部30g，蘇子9g，葶藶子15g，炙麻黃9g，桑白皮30g，桔梗15g，生甘草30g，五味子15g。

7.癢咳散：射干9g，炙麻黃6g，干姜9g，清夏9g，炙紫苑15g，炙冬花15g，枇杷葉15g，五味子15g，生甘草15g，前胡15g，百部15g，蘇子9g，葶藶子15g，地龍15g。

8.蒼耳通竅活血湯：蒼耳子9g，辛夷9g，薄荷3g，白芷9g，川芎15g，桃仁9g，生芪24g，澤瀉15g，杏仁6g，麝香0.2g（分沖，有條件者加，無條件者可去），黃酒50g，老蔥白兩根，生姜15g。

9.收汗散：川桂枝15g，白芍15g，炙甘草9g，黃芪24g，黑順片9g，煅龍牡各30g，生姜三片，大棗三枚。

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