來源標(biāo)題:借鑒“駕照扣分”模式,醫(yī)?;饘⒈O(jiān)管到人
“近年來,醫(yī)?;鸨O(jiān)管力度不斷加大,但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨椋廊皇菍也閷曳?、屢禁不止。”國家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝在該部門今天上午召開的新聞發(fā)布會(huì)上說,傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰到醫(yī)藥機(jī)構(gòu),無法監(jiān)管到人、處罰到人,這是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的重要原因,傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐,對(duì)遵紀(jì)守法者也不公平。
為了解決這個(gè)問題,近日,國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)。顏清輝說,《指導(dǎo)意見》的出臺(tái)是借鑒“駕照扣分”的方式,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分警示教育,以達(dá)到約束醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范,維護(hù)基金安全的目的。
顏清輝表示,《指導(dǎo)意見》明確了管理目標(biāo)、基本原則、記分標(biāo)準(zhǔn)、懲戒措施和監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié),這是醫(yī)?;鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一個(gè)標(biāo)志性成果。
“通過建立醫(yī)保支付資格管理制度,將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人,對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理,突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性,讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià),能有效遏制醫(yī)?;馂E用的現(xiàn)象。同時(shí),這也是對(duì)遵規(guī)守法的醫(yī)藥相關(guān)人員的保護(hù)。”顏清輝說。
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議,在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案),同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員主要包括兩大類:一是醫(yī)院相關(guān)人員,包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員,以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人,即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達(dá)12分,將終止醫(yī)保支付資格。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中,如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為,將按照問題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分,最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10—12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的,將暫停其醫(yī)保支付資格1—6個(gè)月,暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算(急救、搶救除外)。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的,將終止醫(yī)保支付資格,終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中,累計(jì)記滿12分的,終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的,終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?;蚪K止醫(yī)保支付資格,在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的,信息會(huì)在全國共享,實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。
在《指導(dǎo)意見》征求意見的過程中,有醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心處理面過大,影響正常診療行為。國家醫(yī)保局監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在發(fā)布會(huì)上表示,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心的問題,《指導(dǎo)意見》進(jìn)行了優(yōu)化,“我們將記分的范圍限定在所在機(jī)構(gòu),受到行政處罰或受到相對(duì)較重的協(xié)議處理之后,才對(duì)相關(guān)的責(zé)任人員予以記分。采用這樣的處理方式有著比較嚴(yán)格的程序,處理面也相對(duì)較小,這樣就可以避免記分過于寬泛,防止處理面過大。”
此外,《指導(dǎo)意見》還堅(jiān)持“是誰的問題就處理誰,防止誤傷”“采取梯度式記分方式,區(qū)分性質(zhì),分類處置”“暢通異議申訴的渠道,健全爭(zhēng)議處理機(jī)制”等方式避免處理范圍擴(kuò)大。
上海是我國較早試點(diǎn)醫(yī)保支付資格管理制度的地區(qū)。上海醫(yī)保局副局長(zhǎng)張超介紹,上海按照記分預(yù)先告知、記分復(fù)核、記分決定、離崗培訓(xùn),暫停支付資格等環(huán)節(jié),規(guī)范整個(gè)記分管理流程。同時(shí)為了有效維護(hù)相關(guān)人員的合法權(quán)益,如果對(duì)記分處理有異議,可以向醫(yī)保部門提出復(fù)核申請(qǐng),醫(yī)保部門需要按照規(guī)定進(jìn)行復(fù)核,復(fù)核以后還需將結(jié)果告知相關(guān)人員。
2023年,上海醫(yī)保部門對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)的4名醫(yī)保醫(yī)師和2名醫(yī)保藥師實(shí)行了暫停醫(yī)保支付結(jié)算的處理,“處理范圍也比較有限,但是對(duì)于違法違規(guī)行為起到了較強(qiáng)的威懾效用。”張超說。