對于所有北京基本醫(yī)保參保人員來說，每人每年交保費79元，最高可以獲得上限200萬元的醫(yī)療保障待遇。
12月1日，由北京市委社會工委、北京市民政局等指導(dǎo)相關(guān)保險機構(gòu)推出的“北京京惠保”開始生效。這種帶有普惠性質(zhì)的商業(yè)補充醫(yī)療保險被稱為“城市定制醫(yī)療險”，屬于一種健康保險新業(yè)態(tài)。
中國社科院國家金融與發(fā)展實驗室和上海健康醫(yī)學(xué)院近日聯(lián)合發(fā)布《中國健康保險發(fā)展報告(2020)》(健康保險藍(lán)皮書)，其中統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年前10個月，我國已有至少60個城市落地城市定制醫(yī)療險，合計已經(jīng)惠及超過2600萬人，總保費收入超過10億元。
中國社科院國家金融與發(fā)展實驗室保險與發(fā)展研究中心主任閻建軍在接受《法治日報》記者采訪時稱，城市定制醫(yī)療險作為公私合作制險種，有助于改善民生，完善多層次醫(yī)療保障體系，但其作為制度創(chuàng)新和業(yè)態(tài)創(chuàng)新，仍然處于現(xiàn)有法律法規(guī)體系的模糊地帶。
兼具政策性商業(yè)性
多層次醫(yī)保被構(gòu)建
這款普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險于今年10月15日上線，今年11月30日本年度“北京京惠保”參保通道關(guān)閉。
根據(jù)參保資料介紹，“北京京惠保”是在北京市委社會工委、北京市民政局等指導(dǎo)下推出的，由兩家保險公司承保。
不管戶籍在哪里，只要是北京市基本醫(yī)療保險參保人就可以參保，而且參保方式便民，個人關(guān)注“北京京惠保”微信公眾號后，點擊底部菜單欄“參保入口”→“個人參保”，即可在線參保。
此外，“北京京惠保”的參保人無需體檢即可參保，甚至患病也可參保。但被保險人在投保前患有“投保須知”中載明的5類重大疾病既往癥，在保單生效后因這5類既往癥以及并發(fā)癥產(chǎn)生的費用不予賠付。
截至11月24日，“北京京惠保”參保人數(shù)突破100萬人。
“北京京惠保”僅是今年以來我國城市定制醫(yī)療險落地的一個縮影。
例如，今年4月，由江蘇省蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市人力資源和社會保障局等共同指導(dǎo)的蘇州城市定制化普惠型補充醫(yī)療保險“蘇惠保”正式發(fā)布;今年6月，浙江省杭州市推出“杭州市民保”;今年9月，安徽省合肥市“合惠保”上線;今年10月底，天津市推出“津惠保”……
近日，中國社科院國家金融與發(fā)展實驗室和上海健康醫(yī)學(xué)院聯(lián)合完成并發(fā)布健康保險藍(lán)皮書。
健康保險藍(lán)皮書稱，補充醫(yī)保的公私合作制改革正在加快，推動了以“城市定制醫(yī)療險”為代表的健康保險新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)。今年前10個月，我國已經(jīng)至少60個城市落地城市定制醫(yī)療險，合計已經(jīng)惠及超過2600萬人，總保費收入超過10億元。
閻建軍也是健康保險藍(lán)皮書的主編，他告訴《法治日報》記者，城市定制醫(yī)療險并非單純的商業(yè)性險種，也不屬于政府基本醫(yī)保，而是公私合作制險種。它是為了解決傳統(tǒng)商保產(chǎn)品和政府基本醫(yī)保之間在覆蓋人群、產(chǎn)品責(zé)任上存在的斷層而設(shè)計的一款銜接基本醫(yī)保、覆蓋廣大人群、保障待遇適度的保險產(chǎn)品。
閻建軍說，城市定制醫(yī)療險兼具政策性和商業(yè)性，一是受到政府支持，覆蓋人群上向政策性保險看齊，可稱之為“政策補充性醫(yī)療保險”;二是市場化運營，保障待遇上突破基本醫(yī)保目錄向商業(yè)保險延伸，逐漸成為政府打造城市多層次醫(yī)療保障體系的重要創(chuàng)新舉措之一。“城市定制醫(yī)療險有助于改善民生，有助于完善多層次醫(yī)療保障體系。”
國家政策推動落地
提供醫(yī)療保障補充
根據(jù)公開資料梳理，城市定制醫(yī)療險最早可上溯至5年前廣東省深圳市人社局推出、由商業(yè)保險公司承保的“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療險”。
2015年4月，經(jīng)深圳市政府同意，深圳市人社局印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，有效期3年。
據(jù)此，參加深圳市社會醫(yī)療保險的人員依照自愿原則參加重特大疾病補充醫(yī)療保險，每人每年僅須交納20元(2018年調(diào)整至29元)。
參保人享受的待遇是：在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)且應(yīng)由其本人自付的部分累計超過1萬元的，報銷70%;參保人患重特大疾病使用藥品目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，同樣報銷70%，支付金額最高不超過15萬元。
數(shù)據(jù)顯示，從2015年到2019年，深圳市的參保人數(shù)從486萬人上升到750萬人。
《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》失效后，今年4月，深圳市醫(yī)療保障局經(jīng)深圳市政府同意，印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險辦法》，對此項保險進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后繼續(xù)推行。
江蘇省南京市是第二個嘗試城市定制醫(yī)療險的城市。2018年12月，南京市推出49元版的“惠民健康保”。
只要是南京市醫(yī)保參保人，不限年齡，從新生兒到百歲老人，人人只需交49元。參保人無論罹患何種疾病，在基本醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費用，自付超過兩萬元的部分均可由“惠民健康保”按100%比例報銷，最高賠付金額為100萬元。
城市定制醫(yī)療險落地城市數(shù)量快速增加是在2020年，包括廣東省惠州市、四川省成都市、湖南省長沙市、貴州省貴陽市、浙江省寧波市、福建省福州市等幾十個城市先后推出此類城市定制醫(yī)療險。
健康保險藍(lán)皮書認(rèn)為，其原因之一在于，在基本醫(yī)保之外，城市定制醫(yī)療險切實為廣大市民提供了有力的醫(yī)療保障補充。
另一個原因在于國家層面的政策推動。
在閻建軍看來，政府部門對于城市定制醫(yī)療險的支持，雖然法律依據(jù)不充分，但卻有政策依據(jù)。
閻建軍稱，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出，“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”，上述政策文件提供了發(fā)展城市定制醫(yī)療險的依據(jù)。
“城市定制醫(yī)療險是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。”健康保險藍(lán)皮書稱。
抓緊明確法律定位
促新業(yè)態(tài)良性發(fā)展
11月20日，銀保監(jiān)會人身險部向各地銀保監(jiān)局、保險公司及行業(yè)協(xié)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知(征求意見稿)》(以下簡稱征求意見稿)，規(guī)范“惠民保”業(yè)務(wù)。
征求意見稿稱，保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求;應(yīng)通過具備資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保，并遵守互聯(lián)網(wǎng)保險的相關(guān)規(guī)定;通過第三方合作機構(gòu)提供特藥等服務(wù)的，應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)要求。
征求意見稿還要求，保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律，進(jìn)行市場化運作。按照經(jīng)營可持續(xù)、風(fēng)險可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍，包括：因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征;鼓勵將目錄外醫(yī)療費用納入保障范圍;設(shè)計開發(fā)時基于必要的歷史數(shù)據(jù)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和費率厘定。
根據(jù)征求意見稿，保險公司應(yīng)在承保前須向?qū)俚劂y保監(jiān)管部門報告保障方案。屬地銀保監(jiān)管部門應(yīng)加大日常監(jiān)管工作力度，重點查處保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭;違規(guī)支付手續(xù)費;夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者;拖賠惜賠;利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險基金;冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳;泄露參保人信息或擅自用于其他用途共9類違規(guī)行為。
閻建軍認(rèn)為，城市定制醫(yī)療險作為制度創(chuàng)新和業(yè)態(tài)創(chuàng)新，處于發(fā)展初期，模式尚不成熟，“在出臺規(guī)范性文件之前，當(dāng)務(wù)之急是進(jìn)一步明晰制度架構(gòu)中的行政邊界、市場行為的底線、目標(biāo)受益人群和政策績效評價體系”。
在閻建軍看來，城市定制醫(yī)療險作為公私合作制險種，是醫(yī)療保險的新業(yè)態(tài)，處于現(xiàn)有法律法規(guī)體系的模糊地帶。
《中華人民共和國保險法》只能從保險合同或保險產(chǎn)品角度對城市定制醫(yī)療險加以規(guī)范，但鑒于政府基本醫(yī)保部門和其他部門對市場較深的介入，保險業(yè)監(jiān)督管理部門不宜參照一般性的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行市場監(jiān)管。
《中華人民共和國社會保險法》的法律定位是對政府基本醫(yī)保加以規(guī)范，由于政府對城市定制醫(yī)療險并無資金投入，無法采用政府采購方式確認(rèn)承辦公司，目前，相關(guān)部門選擇保險公司的方式，缺乏充分的法律依據(jù)。
閻建軍建議，城市定制醫(yī)療險可持續(xù)發(fā)展的制度條件是構(gòu)建公私利益調(diào)和機制，形成共建共治共享的互動格局，進(jìn)入良性循環(huán)。要實現(xiàn)這一良性循環(huán)，對此醫(yī)療保險新業(yè)態(tài)，既要有包容心態(tài)，也要在發(fā)展中加以規(guī)范，進(jìn)一步明確法律定位。
