新規(guī)準(zhǔn)入門檻顯著提高，專業(yè)健康險(xiǎn)公司與其他保險(xiǎn)公司綜合償付能力形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，上年末和最近季度末不得低于150%;除專業(yè)健康險(xiǎn)公司，險(xiǎn)企應(yīng)建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算
5月21日，覆蓋11億余城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)管理新規(guī)正式出臺(tái)。
為進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康開(kāi)展，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》(下稱《辦法》)。
對(duì)比2013年、2016年舊規(guī)，在經(jīng)營(yíng)資質(zhì)上，新規(guī)準(zhǔn)入門檻顯著提高，專業(yè)健康險(xiǎn)公司與其他保險(xiǎn)公司綜合償付能力形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，上年末和最近季度末不得低于150%;保險(xiǎn)公司上一年度及提交申請(qǐng)前連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類別均不低于B類;除專業(yè)健康險(xiǎn)公司，險(xiǎn)企應(yīng)建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算。
南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)向《財(cái)經(jīng)》記者指出，此前的多項(xiàng)規(guī)定統(tǒng)一到此次的一份文件，意味著業(yè)內(nèi)形成了系統(tǒng)化的監(jiān)管制度。同時(shí)，除經(jīng)營(yíng)資質(zhì)外，《辦法》在投標(biāo)規(guī)定、財(cái)務(wù)管理、清算管理等方面都體現(xiàn)了銀保監(jiān)會(huì)細(xì)化監(jiān)管的態(tài)度。
此外，《辦法》明確險(xiǎn)企退出機(jī)制，劃出七條紅線，若出現(xiàn)其中任一情形、嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法利益的，銀保監(jiān)會(huì)都會(huì)將其從大病保險(xiǎn)名單中移除。
首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中向《財(cái)經(jīng)》記者表示，這一惠及民生的新規(guī)出臺(tái)，將有利于營(yíng)造公平、公正的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，體現(xiàn)監(jiān)管層加強(qiáng)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控和對(duì)消費(fèi)者的保護(hù)的嚴(yán)監(jiān)管思路。
管理辦法打補(bǔ)丁
機(jī)構(gòu)所謂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，指的是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。
據(jù)人社部稱，大病保險(xiǎn)制度于2012年開(kāi)始試點(diǎn)、2015年全面實(shí)施，此后不斷被鞏固完善。期間，監(jiān)管出臺(tái)相關(guān)配套管理制度。
2013年，原保監(jiān)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》;2016年，監(jiān)管機(jī)構(gòu)印發(fā)城鄉(xiāng)大病五項(xiàng)制度，進(jìn)一步完善相關(guān)制度。
“上述監(jiān)管制度對(duì)規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、推動(dòng)業(yè)務(wù)平穩(wěn)健康運(yùn)行發(fā)揮了重要作用。但原有制度一些規(guī)定已難以適應(yīng)新形勢(shì)、新要求，有必要對(duì)原制度進(jìn)行修訂，以更好促進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展。”在答記者問(wèn)中，銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)發(fā)言人表示。
銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，此次新規(guī)將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問(wèn)題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對(duì)近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以規(guī)范。
譬如，2019年6月，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州分公司員工李某利用職務(wù)之便，騙取大病保險(xiǎn)資金購(gòu)買房產(chǎn)、消費(fèi)等，涉及金額達(dá)299萬(wàn)元;2020年6月，太保壽險(xiǎn)徐州中支在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)前已知相關(guān)政策調(diào)整方面的差異因素，但沒(méi)有向總公司精算部門全面準(zhǔn)確說(shuō)明，被處以7萬(wàn)元罰款。
《財(cái)經(jīng)》記者注意到，2020年3月，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確醫(yī)保改革目標(biāo)、方向和重點(diǎn)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系即為改革目標(biāo)的重要組成部分。
銀保監(jiān)會(huì)曾明確表態(tài)，大病保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視的一項(xiàng)民生工程，將大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)業(yè)承辦是對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和托付。對(duì)于大病保險(xiǎn)，銀保監(jiān)會(huì)向來(lái)重視相關(guān)工作，多次強(qiáng)調(diào)要以最高標(biāo)準(zhǔn)辦好大病保險(xiǎn)以最嚴(yán)要求管好大病保險(xiǎn)。
基于此，5月21日，新規(guī)正式出臺(tái)并開(kāi)始實(shí)施，同日舊規(guī)被廢止。
經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)入門檻抬高
《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)列出十一項(xiàng)準(zhǔn)入條件，對(duì)保險(xiǎn)公司省級(jí)機(jī)構(gòu)、地市級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)設(shè)五項(xiàng)條件。
其中，部分條款沿襲舊規(guī)，除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司注冊(cè)資本不低于20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于50億元;中國(guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn);近3年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為;具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊(duì)伍。
對(duì)比舊規(guī)，新規(guī)經(jīng)營(yíng)條件變化在于，保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%，舊規(guī)中專業(yè)健康險(xiǎn)公司償付能力僅需達(dá)到100%。新增保險(xiǎn)公司上一年度及提交申請(qǐng)前連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類別均不低于B類這一條件。
朱銘來(lái)向《財(cái)經(jīng)》記者表示，“這不能簡(jiǎn)單理解為專業(yè)健康保險(xiǎn)公司償付能力被要求提升到與其他保險(xiǎn)公司統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即150%。因?yàn)樵缒觊g保險(xiǎn)公司償付能力指標(biāo)體系存在一些差異，后來(lái)監(jiān)管部門對(duì)償付能力指標(biāo)進(jìn)行重建，基本將標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，因此，這里的調(diào)整應(yīng)該不是特意針對(duì)大病保險(xiǎn)新規(guī)的。”
變化還在于，除專業(yè)健康險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目。
李文中向《財(cái)經(jīng)》記者表示，首先，《辦法》提高準(zhǔn)入門檻，有利營(yíng)造更為公平的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境;其次，按照長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)完善組織架構(gòu)，這會(huì)引導(dǎo)保險(xiǎn)公司將城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)當(dāng)做長(zhǎng)期業(yè)務(wù)來(lái)做，合理進(jìn)行業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃與安排，保證經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性與穩(wěn)定性，避免短期經(jīng)營(yíng)行為，為被保險(xiǎn)人提供更好的醫(yī)療保障與服務(wù)，更好地保障被保險(xiǎn)人利益。
此外，《辦法》首次提出保險(xiǎn)公司要有長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的安排，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。強(qiáng)化公司主體責(zé)任，要求保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測(cè)算價(jià)格，理性參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)，做好承辦業(yè)務(wù)工作。
劃出市場(chǎng)退出七條紅線
《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司若存在七大情形之一的，銀保監(jiān)會(huì)會(huì)將其從大病保險(xiǎn)名單中移除。
一是，一年內(nèi)有3家次及以上省級(jí)機(jī)構(gòu)(含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu))被移除出大病保險(xiǎn)名單。
二是，在投標(biāo)過(guò)程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，妨礙其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng)，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段謀取中標(biāo)等。
三是，除標(biāo)書購(gòu)買費(fèi)、政府采購(gòu)或指定代理機(jī)構(gòu)招標(biāo)費(fèi)用除外，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)、公證費(fèi)等給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機(jī)構(gòu)的上述行為。
四是，發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常經(jīng)營(yíng)的重大情況。
五是，承辦大病保險(xiǎn)過(guò)程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險(xiǎn)資金違法違規(guī)案件，嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法利益的。
第六第七項(xiàng)情形是，未經(jīng)監(jiān)管部門同意，單方中途退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，以及其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)定運(yùn)行的行為。
若正在經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的省級(jí)及以下保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)上述第二至第七條情形的，或者因該項(xiàng)目受到行政處罰的，銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)可責(zé)令其在當(dāng)前保險(xiǎn)年度結(jié)束后退出該項(xiàng)目，并將其從大病保險(xiǎn)名單中移除。保險(xiǎn)公司因違反《辦法》規(guī)定被移除出大病保險(xiǎn)名單的，3年內(nèi)不再將其列入名單。
保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的，銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)協(xié)助政府相關(guān)部門選擇其他列入大病保險(xiǎn)名單的保險(xiǎn)公司予以代管。退出的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益、平穩(wěn)過(guò)渡的原則，做好退出銜接工作。
